Открытоугольная глаукома

Она встречается почти у 80 миллионов людей в мире, а в России такой диагноз стоит у 1 500 000 людей, при этом такое же количество больных не подозревает о наличии у них заболевания. Открытоугольная форма глаукомы диагностируется в 70% случаев, поэтому о ее симптоматике, лечении и профилактике полезно знать каждому.

Патологические изменения при глаукоме

Радужка разделяет глаз на две камеры: переднюю и заднюю. Между камерами постоянно циркулирует жидкость, которая продуцируется цилиарным телом и выводится дренажным аппаратом. Сохраняющийся за счет постоянного передвижения баланс жидкости обеспечивает нормальное внутриглазное давление (ВГД). Если отток нарушается, давление начинает расти, и у пациента развивается глаукома.

Нарушение работы дренажной системы глаза происходит в результате:

1. блокировки доступа к путям оттока;
2. внутрисосудистых изменениях в путях оттока.

В первом случае речь идет о закрытоугольной глаукоме, которая встречается всего в 10-20% случаев. Если доступ к эвакуации жидкости был заблокирован корнем радужной оболочки, речь идет об ангулярной ретенции, а если причиной нарушения оттока выступает чужеродная ткань в фильтрующей зоне – о претрабекулярной ретенции.

Если пути оттока открыты, но дренажная функция глаза нарушена, у пациента диагностируется открытоугольная глаукома (ОУГ). При поражениях путей оттока внутренней стенки Шлеммова канала выявляют трабекулярную ретенцию, па при поражении наружной стенки – интрасклеральную ретенцию.

Внутриглазное давление любой этиологии сдавливает нерв, поэтому зрение неуклонно снижается. Без лечения, направленного на замедление прогрессирования болезни, человек полностью утрачивает зрение за 3-4 года.

Первичная ОУГ: причины и факторы риска

Глаукома – полиэтиологическое заболевание, которое может развиться под влиянием многих причин. Если среди нет травм или заболеваний органов зрения, которые могли привести к повышению давлению внутри глаза, глаукому считают первичной.

Существует три теории, способные объяснить патогенез открытоугольной формы глаукомы.

1. Ретенционная теория – выделяет роль дистрофических изменений трабекулярного аппарата. Из-за затрудненного оттока влаги давление внутри глаза растет, и показатели офтальмотонуса выходят за пределы допустимых значений. Высокое ВГД вызывает ишемию диска зрительного нерва и гибель клеток сетчатки.
2. Сосудистая теория – отмечает в качестве причины заболевания гемодинамические нарушения в сосудах глаза. Происходящие деструктивные изменения провоцируют гибель зрительного нерва и деформацию его многослойной решетчатой пластинки.
3. Метаболическая теория – указывает на влияние пептидов, свободных радикалов и др. на развитие болезни.

Факторами, повышающими риск столкнуться с заболеванием и осложняющими его течение, являются:

• возраст старше 40 лет;
• отягощенная наследственность;
• другие заболевания органов зрения;
• близорукость и ранняя дальнозоркость;
• сильная пигментация трабекулярного аппарата.

Неблагоприятными признаками служат:

• значительные колебания ВГД в течение дня;
• разница показателей ВГД обоих глаз более 5 мм рт. ст.

Важно учитывать, что небольшие суточные изменения давления внутри глаза являются нормой: максимальные показатели фиксируют утром, после пробуждения, минимальные – вечером и ночью. Разница между давлением правого и левого в пределах 4 мм рт. ст.глаза тоже встречается у каждого человека.

Классификация ПОУГ

Открытоугольную глаукому можно классифицировать по разным признакам. Распространенным критерием является стадия развития патологии:

• начальная – повышение ВГД выше 21 мм рт. ст., постепенное сокращение полей зрения;
• развитая – истончение тканей зрительного нерва;
• далеко зашедшая – поражение зрительного нерва, значительное сужение полей зрения;
• терминальная – гибель зрительного нерва.

ОУГ можно классифицировать и по другим признакам:

• по уровню давления: нормальное, умеренно повышенное и высокое;
• по динамике развития: стабилизированная и нестабилизированная.

Но наиболее актуальным является классификация по механизму прогрессирования глаукомы, которая выделяет простую, эксфолиативную и пигментную форму, а также глаукому нормального давления.

Эксфолиативная открытоугольная глаукома

У пациентов с глаукомой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома диагностируется эксфолиативная ОУГ. Данная форма характеризуется:

• двусторонним течением в 75% случаев;
• эксфолиацией хрусталика;
• дистрофией радужки;
• высоким ВГД.

Болезнь отличается неблагоприятным (быстрым) течением.

Пигментная открытоугольная глаукома

Согласно теории «обратного зрачкового блока», радужка, препятствующая току влаги из задней камеры в переднюю, прогибается. Трение задней поверхности радужки с цинновыми связками приводит к высвобождению гранул пигмента, которые оседают в углу передней камеры.

Для данной формы характерны следующие признаки:

• двустороннее течение;
• пигментация трабекулярной зоны;
• смещение периферической части радужки вперед;
• повышение давления внутри глаза более 26 мм рт.ст.;
• вымывание пигмента радужки или его перераспределение.

Активное высвобождение пигмента может происходить при выраженной физической нагрузке или при движении зрачка.

Глаукома нормального давления

При показателях ВГД, не выходящих за пределы нормы, врач может выявить:

• сужение полей зрения;
• поражение зрительного нерва;
• открытый угол передней камеры.

Сочетание признаков, указывающих на глаукому, с нормальным внутриглазным давлением, указывает на ГНД. Патологию можно рассматривать как подвид простой открытоугольной глаукомы с низкой чувствительностью зрительного нерва к высокому давлению внутри глаза.

Диагностика

Открытоугольная глаукома развивается незаметно: пациент не испытывает боли и другого дискомфорта до терминальной стадии болезни. Поэтому пациентам старше 40 лет нужно посещать офтальмолога превентивно каждые 2 года, чтобы вовремя выявить заболевание и принять меры, которые позволят сохранить зрение.

Поводом для внепланового обращения к врачу могут стать следующие симптомы:

• затуманивание зрения;
• изменение угла обзора;
• чувство тяжести в глазах;
• быстрая утомляемость органов зрения;
• радужные круги при взгляде на источник света.

Эти клинические признаки могут указывать на глаукому, а также на другие офтальмологические заболевания. Чтобы выяснить причину дискомфорта , подтвердить и уточнить диагноз, нужно выполнить диагностику.

1. Офтальмоскопия – осмотр глазного дна, который помогает оценить состояние диска зрительного нерва (ДЗН).

Во время исследования врач оценивает:

• размер ДЗН и неврального ободка;
• перипапиллярную атрофию;
• наличие кровоизлияний на ДЗН;
• состояние нервных волокон сетчатки.

При глаукоме у пациента происходят патологические изменения диска глазного нерва, которые можно зафиксировать во время исследования: экскавация, штрихообразные геморрагии по краю диска, побледнение зрительного нерва и др.

2. Гониоскопия – исследование угла передней камеры и радужной оболочки, позволяющее выяснить тип глаукомы (открыто- или закрытоугольная).

Во время процедуры врач использует местное обезболивание (капли), фиксирует голову пациента и осматривает его глаз, направив в него луч света. Осмотр позволяет увидеть характерные для ОУГ изменения, в том числе, пигментацию трабекулы.

3. Тонография – исследование внутриглазного давления, стабильное повышение которого является основным маркером прогрессирования глаукомы.

У здорового человека давление внутри глаз находится в пределах 11-21 мм рт. ст. На показатели может влиять возраст и время суток, на выраженное или постоянно фиксируемое в ходе диагностики повышение говорит о патологическом процессе.

Исследование также помогает оценить гидродинамику:

• минутный объем водянистой влаги (в норме от 1,5 до 4);
• коэффициент легкости оттока (в норме от 0,18 до 0,45);
• коэффициент Беккера – отношение ВГД к коэффициенту легкости оттока (норма менее 100).

В современной офтальмологии используют электронную тонографию.

4. Биомикроскопия – безболезненный метод исследования, при котором врач использует специальный микроскоп и щелевую лампу.

При биомикроскопическом исследовании у пациентов с глаукомой выявляют:

• на конъюнктиве: сужение или расширение мелких сосудов, небольшие кровоизлияния, характерная извитость передних цилиарных артерий;
• на роговице: отек, отложение псевдоэксфолиаций на эндотелии;
• на радужке: пигментные отложения и депигментацию, неравномерность цвета глаз, атрофию;
• на хрусталике: помутнения и отложения псевдоэксфолиаций.

Глубина передней камеры глаза обычно остается без изменений.

Лечение

Глаукома требует пожизненного наблюдение у офтальмолога и непрерывную терапию для замедления прогрессирования болезни.

1. После подтверждения диагноза врач подбирает препараты (капли), помогающие удерживать ВГД в пределах целевых показателей. Назначения корректируют 2-3 раза в год.
2. Пациент регулярно проходит диагностику для оценки динамики состояния диска зрительного нерва.

По показаниям используются методики лазерных операций, эффективных при ОУГ:

• лазерная трабекулопластика;
• лазерная гониопластика;
• лазерная трабекулопунктура;
• лазерная десцеметогониопунктура;
• лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция.

Также офтальмолог может назначить хирургическое вмешательство:

• фистулизирующего типа: трабекулэктомия, непроникающая склерэктомия, вискоканалостомия;
• дренажные: клапанные, аллодренажи, эксплантодренажи, дренажи из аутотканей;
• для сокращения секреции влаги: циклокриопексия, диатермокоагуляция задних длинных цилиарных артерий, лазерная циклофотокоагуляция.

Открытоугольная глаукома – серьезное заболевание, при котором человек должен постоянно наблюдаться у опытного офтальмолога и следовать всем его рекомендациям. В этом случае прогноз будет благоприятным и слепоты удастся избежать.